ACTUALIZACIONES SOBRE LABORATORIO

Durante toda la pandemia se ha generado una gran cantidad de información acerca de las pruebas de laboratorio para SARS-COV 2, trataremos de resumirlo en diez preguntas.

 

1. ¿Cuál es la mejor técnica de detección de SARS COV 2?

La metodología de elección para la detección de SARS COV 2 son las técnicas moleculares que tienen la capacidad de detectar escasas cantidades del ácido nucleico viral (ARN del virus) con una excelente sensibilidad y especificidad.

 

2. Las técnicas moleculares ¿son todas iguales o comparables?

Podríamos dividir a las técnicas moleculares para la detección de SARS COV 2 en dos metodologías, una son las clásicas técnicas de amplificación por ciclos de cambios de temperatura, conocidas de manera genérica como PCR (Polymerase Chain Reaction) y las de amplificación isotérmica que permiten obtener producto de amplificación a temperatura constante y de las cuales su representante más conocido es la técnica de LAMP (Loop Mediated Isothermal Amplification). Las diferencias en sensibilidad y especificidad entre estas metodologías están dadas más por el paso previo -el aislamiento de ácidos nucleicos- y el paso posterior, que es la detección de los productos de amplificación, que por la propia técnica.

En general, las técnicas isotérmicas son más rápidas pero menos sensibles y específicas que la metodología tradicional de PCR.

 

3. ¿De qué depende el éxito diagnóstico de una técnica molecular?

Depende de varios factores:

• El primero es una correcta toma de muestra en la cual se consiga obtener suficientes células y partículas virales para su detección.
• El sistema de aislamiento de ácidos nucleicos es fundamental para obtener un correcto material genético para la realización de la técnica molecular.
• La composición de los primers y sondas específicas que definen hacia qué sector o sectores del genoma viral está dirigida la detección.
• La experiencia del operador es crítica.

 

4. ¿Cuáles son los factores que influyen en una correcta interpretación?

Los equipos de detección en tiempo real generan una curva de fluorescencia en función de los ciclos en que se cumple la reacción, según está definida para cada protocolo. Estas habitualmente son curvas sigmoideas y deben cumplir ciertas características para ser válidas. La calidad de estas curvas depende del equipamiento utilizado, la calidad de las sondas específicas y de la calidad de los fluorósforos que generan dicha fluorescencia. La experiencia y conocimiento del profesional es fundamental.

 

5. ¿Qué es el CT (Threshold Point) o CP (Crossing Point) o CU (Ciclo Umbral)?

El ciclo umbral es aquél ciclo de amplificación de la PCR en tiempo real en el cual comienza a detectarse fluorescencia y corresponde al momento donde empieza a detectarse producto de amplificación, o sea genoma viral de SARS COV 2. Este valor no es único para cada muestra, ya que depende de muchos factores, desde el sistema de aislamiento utilizado hasta el tipo de sonda específica. Por lo tanto, no es comprable entre diferentes técnicas o metodologías.

Las técnicas isotérmicas no poseen ciclo umbral, ya que no tienen ciclos de amplificación, la misma se da de manera constante.

 

6. ¿El valor de CT o CP o CU es indicador de carga viral?

El valor de CT es un indicador de mayor o menor cantidad de virus detectado en esa reacción en particular, pero no es conceptualmente una carga viral ya que no mide la cantidad de virus. Claramente el obtener un CT <20 es indicativo de una alta cantidad de virus y un CT >30 es un indicativo de menor cantidad de virus. Pero estos datos no son siempre reproducibles y no se pueden expresar en concentración y no deberían ser informados como tal.

 

7. ¿Los métodos rápidos son todos de detección de antígenos?

No, en realidad existen métodos rápidos de detección de antígenos y anticuerpos, como también de detección del genoma viral por técnicas moleculares. Estas últimas son menos conocidas por su alto costo y quedan restringidas a usos especiales. La sensibilidad y especificidad de los métodos rápidos moleculares son similares a las técnicas tradicionales. En cambio la sensibilidad de las técnicas de detección de antígenos es baja y muy variable.

 

Generalmente los equipos de detección de antígenos expresan sensibilidades superior al 90% cuando se comparan con resultados de técnicas moleculares con CT <28-30 que implican cantidad de virus de moderada a elevada. Pero la sensibilidad promedio de los métodos de detección de antígenos virales se encuentra entre el 40-80%, dependiendo no solo del kit utilizado, sino fundamentalmente de las características de los pacientes.

 

8. ¿Cuál es la utilidad de los métodos de detección de antígenos?

La principal utilidad es en aquellos pacientes con síntomas dentro de los primeros 5-7 días de los mismos y cuando se requiere de un resultado en corto tiempo. A medida que avanzó la pandemia y se requirió detectar la mayor cantidad de pacientes infectados para su aislamiento y disminuir la cadena de contagios, los métodos rápidos de detección de antígenos se comenzaron a utilizar en otras ocasiones para aumentar el testeo. Por ejemplo, en el seguimiento de contactos estrechos o comunidades cerradas que deben realizarse estudios de forma cotidiana.

 

9. ¿Las técnicas de detección de anticuerpos son todas iguales?

Existen diferentes técnicas de detección de anticuerpos, diferentes fracciones de anticuerpos a detectar, como así también anticuerpos contra diferentes glicoproteínas virales.

 

Las técnicas pueden ser rápidas o tradicionales y además dentro de estas poseer diferentes esquemas bioquímicos de detección, desde Enzimoinmunensayos tradicionales con detección colorimétrica, luminiscencia, electro quimioluminiscencia, hasta aquellas con utilización de partículas magnéticas y ensayos homogéneos.

 

Dentro de los diferentes tipos de anticuerpos, el más utilizado es la detección de anticuerpos IgG o Totales, la detección de IgM/IgA solo se utiliza en situaciones muy particulares.

 

Con el advenimiento de los diferentes formatos de vacunas, la detección de diferentes glicoproteínas virales se ha convertido en una característica fundamental en la elección de la metodología a utilizar. De este modo las técnicas de detección de la subunidad S1 y la región RBD (Receptor Binding Domain) son las más utilizadas.

 

Además debemos agregar que las técnicas pueden ser cualitativas o cuantitativas, si bien de estas últimas pocas se expresan en unidades internacionales que permita la comparación y evaluación del título de anticuerpos, la mayoría se expresa en unidades relativas que carecen de valor comparativo entre las metodologías.

 

10. ¿Cuál es la utilidad de la detección de anticuerpos?

En los comienzos de la pandemia, la detección de las diferentes fracciones de anticuerpos, especialmente IgM se utilizaba para el diagnóstico tardío o cuando las técnicas de detección viral no eran concluyentes. A medida que mejoró el conocimiento junto con las metodologías de detección viral, la detección de anticuerpos quedó relegada a estudios epidemiológicos de evaluación indirecta de circulación viral en determinadas poblaciones o grupos determinados. En la actualidad, si bien se han incorporado al laboratorio diferentes metodologías con excelente sensibilidad y especificidad, su utilización sigue excluida a situaciones especiales. Por ejemplo, poder reconocer a pacientes infectados previamente en los últimos 4 a 6 meses o la detección de anticuerpos post-vacunación en aquellos pacientes donde este dato tenga algún valor, como es el caso de los pacientes inmunocomprometidos.

 

Está claro que la detección de anticuerpos de rutina para evaluar respuesta a la vacuna, no es una recomendación, ya que no existe evidencia clara que la presencia, cantidad o ausencia de anticuerpos post-vacunación tengan implicancia en la definición de protección contra la enfermedad.

 

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