ACTUALIZACIONES SOBRE LABORATORIO

La infección congénita se produce cuando ocurre una primo infección durante el embarazo, las reactivaciones o re infecciones tienen un riesgo de transmisión más bajo.

De esta manera un resultado de serología que se recibe durante el embarazo «Negativo» en la detección de IgG sin sospecha clínica o epidemiológica de infección reciente nos permite descartar infección pasada por CMV, y, un resultado positivo puede significar inmunidad previa o reactivación.

 

Por estos motivos, la indicación de realizar estudios de diagnóstico en la embarazada está justificada cuando existen síntomas clínicos compatibles con síndrome mononucleósico si bien estos no son patognomónicos de CMV. Toda paciente embarazada que tiene contacto con niños menores de 4 años tiene mayor riesgo de adquirir la infección primaria.

 

La seroprevalencia de CMV es alta en nuestra población, variando según el nivel socioeconómico entre 60 a más del 90%, por lo tanto el riesgo de infección primaria es bajo. Cuando existe sospecha de infección por CMV, independientemente del trimestre de embarazo, se deben realizar 2 muestras pareadas con detección de IgG.

 

En caso que exista seroconversión se confirma la infección primaria por CMV, si se obtienen resultados positivos en ambas muestras, se debe realizar un test de IgM y un test de avidez en la primera muestra, un resultado de alta avidez nos permite indicar que la infección ocurrió entre 4 a 6 meses previos a la toma de la muestra.

 

Si los estudios se realizan en el tercer trimestre y se carece de antecedentes serológicos previo, este dato tiene menor valor y no se puede descartar la infección al comienzo del embarazo.

 

Si la primera muestra presenta IgM negativa se puede descartar infección aguda o reciente con alto grado de certeza.

 

Si la IgM es positiva, se debe evaluar el RP y en conjunto con el test de avidez.

 

La cuantificación entre dos muestras pareadas se debe evaluar por IFI, considerando que esta técnica puede presentar algunos inconvenientes en la interpretación para poder definir cuál es la mayor dilución con resultado positivo y por lo tanto la definición de título positivo en cada una de las muestras. Estos inconvenientes existen con la detección de anticuerpos IgG por IFI de todos los herpes virus. Las técnicas moleculares no aportan al diagnóstico de la infección en la embarazada, como tampoco la detección de antígeno temprano (CMV pp65 por IFD).

 

Sin embargo, considerando los títulos en muestras pareadas, la detección de IgM específica por captura y el test de avidez en conjunto con los datos clínicos y epidemiológicos de la paciente se pueden definir el momento de la infección en la mayoría de las situaciones.

 

Muy distinto es cuando se estudia a una paciente sin síntomas ni riesgos de adquirir la infección y nos encontramos con un resultado de IgG positivo. En estos casos nos podemos encontrar con resultados de IgM positivas que no necesariamente indican infección aguda o reciente y el test de avidez solo nos es útil en los dos primeros trimestres si es de alta avidez, si el resultado es de baja avidez, la situación es compleja de definir.

 

Por estos motivos no está recomendado los estudios serológicos excepto que exista clínica y /o epidemiología de riesgo de adquirir la infección.

 

Una vez realizado el diagnóstico de infección primaria, se puede realizar el diagnóstico prenatal para evaluar si el feto está infectado. La metodología de elección, es la detección de ADN viral en líquido amniótico por técnicas moleculares (PCR en tiempo real).

 

En este caso se puede realizar la detección de ADN viral en líquido amniótico después de la semana 20-21 de embarazo, para valorar la función renal fetal, órgano más frecuentemente afectado ya que la sensibilidad previamente es más baja, y, 6 semanas posteriores a la primo infección. La sensibilidad puede variar según el momento del embarazo, la calidad de la muestra y la técnica utilizada, pero la especificidad es cercana al 100% con un alto VPP.

 

Existen algunos trabajos en la bibliografía que indicarían que la carga viral está relacionada con mayor síntomas y daño del recién nacido.

 

El diagnóstico en el recién nacido no es serológico y se debe detectar CMV en orina y/o saliva durante las primeras 2 a 3 semanas del parto. La técnica de elección para esta detección son las moleculares (PCR en tiempo real).

 

Estas técnicas son más sensibles que el cultivo, previamente Gold Standard, con sensibilidad y especificidad cercana al 100%.

 

La detección después de la tercera semana no puede descartar infección posnatal.

 

Por último nos referiremos al diagnóstico retrospectivo de CMV en el niño con síntomas o signos compatibles con una infección congénita por CMV, el más reconocido, la sordera.

 

El único material a estudiar en estos casos es la tarjeta de Guthrie que posee sangre del recién nacido para estudios metabólicos. La detección de ADN de CMV en esta muestra presenta una gran cantidad de variables, las cuales modifican notablemente su sensibilidad y especificidad. El momento de la infección, cuando más cercano al momento del parto, la carga viral de CMV es mayor y por lo tanto aumenta la sensibilidad. La cantidad de sangre en la tarjeta y conservación de la misma. El método de aislamiento de ácidos nucleicos utilizado y por último la técnica molecular (PCR en tiempo real).

 

Por todos estos motivos la bibliografía es muy variable con respecto a los datos de sensibilidad y especificidad, pero si podemos decir que en general poseen un alto valor predictivo positivo. La recomendación es realizar la determinación por duplicado de diferentes partes de la tarjeta de Guthrie con sangre del recién nacido y ambos deben ser positivos para la confirmación de infección congénita por CMV.