ACTUALIZACIONES SOBRE LABORATORIO

Las vasculitis sistémicas son un amplio grupo de patologías en donde se produce la inflamación de las paredes vasculares, al menos, en algún momento del curso de la enfermedad. Se clasifican en base al tipo y tamaño del vaso afectado, etiología, patogénesis, tipo de inflamación, órganos afectados, predisposición genética, manifestaciones clínicas y características demográficas.

Dentro del grupo que afecta a pequeños vasos (capilares, vénulas, arteriolas y pequeñas arterias intraparenquimatosas) encontramos las vasculitis asociadas a ANCA (VAA), que se caracterizan por inflamación tisular granulomatosa y neutrofílica, usualmente acompañadas por la producción de anticuerpos cuyos targets son antígenos presentes en el citoplasma de los neutrófilos, principalmente Proteinasa 3 leucocitaria (PR3) y Mieloperoxidasa (MPO). De acuerdo a las manifestaciones clínicas que se presenten, estas vasculitis pueden subclasificarse en 3 entidades: Granulomatosis con poliangiítis (GPA), Poliangiítis microscópica (PAM) y Granulomatosis eosinofílica con poliangiítis (EGPA).

Clínicamente, son enfermedades que afectan varios órganos, principalmente riñón, pulmón, la piel y el sistema nervioso.

La incidencia de VAA se ha incrementado en el último tiempo debido a las mejoras en el testeo de ANCA, a la clasificación de las enfermedades y al reconocimiento clínico de las mismas. Son patologías que afectan de igual manera a hombres y mujeres, presentándose generalmente en adultos mayores (GPA y PAM). La EGPA suele ser más común en personas de menor edad debido a, probablemente, su asociación con el asma.

Para el diagnóstico de estas entidades es importante identificar los órganos afectados y los autoanticuerpos involucrados.

Así, en la GPA puede observarse principalmente la afectación respiratoria (superior e inferior) y en menor medida la renal, con positividad de ANCA en un 90% aproximadamente, a expensas en su gran mayoría de PR3-ANCA (75% de los ANCA positivos).

En el caso de PAM los riñones son los que se encuentran comprometidos en más de un 90%, y son los MPO-ANCA los que se observan en alrededor de un 60% de los pacientes ANCA positivos.

Para EGPA la situación es algo diferente ya que en esta patología el porcentaje de positividad de ANCA es mucho menor (alrededor del 40% de los pacientes positivizan estos autoanticuerpos). Los órganos principalmente afectados son los pulmones en conjunto con las vías aéreas superiores, así como también el sistema nervioso y la piel.

Como se mencionó anteriormente, los ANCA son autoanticuerpos dirigidos contra estructuras presentes en el citoplasma de los neutrófilos. La producción de éstos en las VAA no ha sido completamente dilucidada hasta el momento, sin embargo se manejan varias teorías al respecto. Lo que sí está claro es que debe haber una exposición de los antígenos citoplasmáticos para que puedan sintetizarse. Como toda patología autoinmune, tanto factores genéticos como ambientales deben estar presentes para desencadenarla.

Es importante destacar que los ANCA no son patognomónicos de las VAA, pudiendo encontrarse en otras entidades, como por ejemplo las enfermedades inflamatorias intestinales. En estos casos, los anticuerpos están dirigidos, en general, contra antígenos distintos de MPO y PR3, aumentando el valor diagnóstico de estos últimos en las VAA.

Desde el laboratorio, para la identificación de ANCA contamos con la Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) como método de screening, y con Enzimoinmunoensayos (EIE) para las determinaciones específicas de MPO y PR3.

La IFI es una metodología manual o semiautomatizada operador dependiente, es por eso que en los últimos consensos internacionales se tiende a reemplazarlos por los enzimoinmunoensayos específicos.

Para la determinación de MPO y PR3 los ELISAS son los tests principalmente utilizados. Sin embargo, se cuenta con otras metodologías para detectarlos: Quimioluminiscencia, Cytobeads acopladas a Inmunofluorescencia Indirecta, etc. Las ventajas que presentan estos ensayos son la capacidad de ser automatizados, la mayor especificidad y sensibilidad, y la independencia de la subjetividad del operador.

A pesar de las mejoras en especificidad que se han obtenido con la implementación de estos test, hasta el momento el uso de ambas metodologías combinadas resulta la mejor opción a la hora de evaluar bioquímicamente al paciente.

En resumen, las VAA pueden ser diagnosticadas teniendo en conjunto la información clínica y bioquímica de cada paciente. El aporte desde el laboratorio a través de la detección de ANCA (screening y anticuerpos específicos) es importante para la clasificación de estas entidades.